Zamów receptę

Zamówiona recepta na leki stałe będzie oczekiwała do odbioru w rejestracji od następnego dnia roboczego po jej zamówieniu. Recepta może być odebrana tylko osobiście przez Pacjenta lub osobę upoważnioną zgodnie z zapisami w dokumentacji medycznej. Po upływie 5 dni roboczych zamówiona recepta, która nie zostanie odebrana zostanie wycofana i kolejne jej wydanie będzie możliwe tylko po odbyciu wcześniejszej wizyty u lekarza. W razie pytań prosimy o kontakt z rejestracją.

Formularz zamawiania recepty przez Internet

Imię i nazwisko: *
PESEL: *
E-mail:
Telefon:
<tr id="wiersz_{0}"><td class="label1" style="vertical-align:top;"><br /><p style="margin:0; padding:0; line-height:22px;"><b>{0}.</b>  Nazwa zamawianego leku: *<br />Forma leku: *<br />Ilość substancji czynnej: *<br />Ilość leku w opakowaniu : *<br />Ilość opakowań: *<br /></td><td><br /><input type="text" id="nazwa_leku[]" name="nazwa_leku[]" value="" /> <br /><select name="rodzaj_leku[]"><option value="ampułki">ampułki</option><option value="czopki">czopki</option><option value="kapsułki">kapsułki</option><option value="maść">maść</option><option value="proszki">proszki</option><option value="roztwory">roztwory</option><option value="syrop">syrop</option><option value="tabletki" selected>tabletki</option><option value="zawiesiny">zawiesiny</option><option value="inne">inne</option></select> <br /><input type="text" id="subst_czynna[]" name="subst_czynna[]" value="" /> <span class="mini">(np. 40 mg)</span> <br /><input type="text" id="ilosc_leku[]" name="ilosc_leku[]" value="" /> <span class="mini">(np. 20 tabletek)</span> <br /><select name="ilosc_opakowan[]"><option value="1" selected>1</option><option value="2">2</option><option value="3">3</option><option value="4">4</option><option value="5">5</option></select></td><td style="vertical-align:top;"><img src="images/minus.png" id="usunOsobe_{0}" alt="usun" /></td></tr> 1.  Nazwa zamawianego leku: * Forma leku: * ampułkiczopkikapsułkimaśćproszkiroztworysyroptabletkizawiesinyinne Ilość substancji czynnej: * (np. 40 mg) Ilość leku w opakowaniu : * (np. 20 tabletek) Ilość opakowań: * 12345
Informacje od pacjenta:
	*Aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu
Termin odbioru recepty: *